2.《茵陈蒿汤》的临床应用
患者,52岁,乙肝病毒携带16年。平常没有任何症状表现。在两个月的紧张工作之后,发觉自己乏力了,食少且腹胀,突然间出现明显的黄疸。
经体检,情况特别严重,谷丙转氨酶3692LU\L(正常是40),谷草转氨酶200LU\L,碱性磷酸酶137LU\L,总胆汁酸308LU\L,总胆红素225LU\L,B超显示肝脏弥漫性病变,肝右叶88\LX60.9、H,腹水,轻度胆囊炎,脾的厚度57mm。
主诉:消瘦、乏力、没有食欲、不发热,尿黄、色如豆油,量不多、白便。
望诊:目黄,身黄略暗,精神状态好、舌质深红、苔薄润。诊脉沉而小弦。
西医诊断:重症乙肝,住院20天通过输血,静点胸腺肽,中药使用茵栀黄注射液,丹参注射液,口服保肝药,病情得以控制,谷丙转氨酶降到180LU\L,谷草转氨酶134LU\L,碱性磷酸酶124LU\L,总胆汁酸264LU\L,总胆红素反而升高到515.80LU\L,B超显示腹水和胆囊炎依然存在,临床表现面色晦暗,食欲仍差,病人躺在床上不能下地,因为霉胆分离,怀疑亚急性肝坏死。
王教授辨证认为湿重于热,用《茵陈蒿汤》+《五苓散》打底,处方:
茵陈30g、 茯苓30g、 金钱草30g 猪苓15g、
丹参15g、 泽泻各15g 茅根30g. 郁金20g
鸡内金15g 党参20g 黄芪30g 佛手15g
焦麦芽20g 焦山楂20g 焦神曲20g
服用15付药后大便成本色,随证加减15付,病人恢复了食欲,尿色和量完全趋于正常。
在经过王教授的两个月治疗后,复查谷丙转氨酶88LU\L(正常是40),谷草转氨酶69LU\L,碱性磷酸酶75LU\L,总胆汁酸19LU\L,总胆红素46.50LU\L,再服用30付,病人出院休息半年,所有的检查除了乙肝病毒外,都正常。在这个治疗过程中,病人西药花费了3万多,中药只花了5000多。
《茵陈蒿汤》号称为治疗湿热黄疸第一方。在仲景的《伤寒论》和《金匮要略》都出现过,主要由茵陈、栀子、大黄组成。方中茵陈蒿、大黄、栀子皆苦寒药,寒能清热、苦能燥湿。其中茵陈蒿有疏利肝胆的作用,为清热退黄的主药;栀子能除黄疏通三焦;大黄除瘀热,推陈致新,使湿热壅遏之邪尽从大小便出。它的主要功用清热、利湿、退黄。《伤寒论》236条云:“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂劲而还,小便不利,渴饮水浆者,为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”第260条又云:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”从这两条《伤寒》条文,我们可以知道患者必有身黄且如橘子色(后世称为阳黄)、小便不利、腹满、瘀热在里的症状。
故可以用于治疗一身面目俱黄、黄色鲜明(阳黄)、腹微满、口中渴、小便不利、舌苔黄腻、脉沉数。对于不是湿热型或者阴黄的不适用。而在方后注中再云:“小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便出。”给我们指明了小便的颜色,治疗方法当利小便,但临床上我们也应该注意畅通大便,确保邪从大、小便出。